Orientação jurídica para pacientes e famílias quando o plano de saúde recusa uma cobertura ou quando o SUS não fornece o que foi indicado: medicamentos de alto custo, exames, home care, terapias para TEA e cirurgias.
O plano de saúde cobre doenças, não escolhe o procedimento. Atuamos nas situações em que a operadora ou o poder público deixam de fornecer o que foi prescrito.
Fornecimento de medicamentos prescritos e não autorizados pelo plano ou não disponibilizados pelo SUS.
Autorização de exames indicados pelo médico, inclusive quando a operadora exige critérios além do relatório clínico.
Internação domiciliar na forma prescrita, para pacientes que dependem de cuidado técnico contínuo após a alta hospitalar.
Tratamento multidisciplinar contínuo para pessoas com Transtorno do Espectro Autista, no número de sessões indicado.
Cobertura de cirurgias pela técnica indicada e dos materiais ligados ao ato cirúrgico.
Atendimento de urgência que a operadora condiciona a carência ou a limites contratuais.
A ANS fixa prazos máximos entre o pedido e a realização do atendimento. Quando o prazo passa sem resposta, o registro dessa demora ajuda a demonstrar a urgência do caso.
| Atendimento | Prazo máximo |
|---|---|
| Urgência e emergência | Imediato |
| Exames laboratoriais em ambulatório | 3 dias úteis |
| Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) | 7 dias úteis |
| Consulta nas demais especialidades médicas | 14 dias úteis |
| Sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, fisioterapia e nutrição | 10 dias úteis |
| Demais exames e terapias em ambulatório | 10 dias úteis |
| Tratamento antineoplásico oral, radioterapia e hemoterapia | 10 dias úteis |
| Hospital-dia | 10 dias úteis |
| Procedimentos de alta complexidade | 21 dias úteis |
| Internação eletiva | 21 dias úteis |
Fonte: Resolução Normativa ANS nº 566/2022. Guarde sempre o número de protocolo de cada pedido feito à operadora.
Lemos o relatório médico, o contrato e a resposta da operadora ou do SUS para entender o que foi pedido e o que foi recusado.
Avaliamos o caminho adequado: notificação, reclamação na ANS ou ação judicial com pedido de tutela de urgência.
Quando necessário, a ação é proposta com o laudo médico e a demonstração do risco de esperar pelo fim do processo.
Acompanhamos o cumprimento junto à operadora ou ao ente público e mantemos a família informada em cada etapa.
Marque o que você já tem. Se faltar algum item, envie o que estiver em mãos: a equipe orienta sobre o restante.
Advogada com atuação dedicada à defesa de pacientes no acesso a medicamentos, exames, home care e terapias, perante planos de saúde e o poder público.
O atendimento é feito de forma online, por WhatsApp e videochamada, para clientes de todo o país, com explicações claras sobre cada etapa e cada documento.
A Lei 14.454/2022 prevê que tratamentos fora do rol devem ser cobertos quando há comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. Cada caso precisa ser analisado com o relatório médico.
Depende do medicamento e do tratamento. Quimioterápicos orais e medicamentos ligados à continuidade de tratamento têm previsão específica na lei e nas normas da ANS. A análise considera a prescrição e o contrato.
O home care prescrito pelo médico, com enfermagem e equipamentos, é diferente de um cuidador. Os tribunais têm entendido que a operadora não pode substituir a conduta médica por uma alternativa de menor custo sem justificativa técnica.
A Resolução Normativa ANS nº 541/2022 retirou os limites de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. O número de sessões segue a indicação do profissional assistente.
Sim. Para medicamentos fora das listas oficiais, o STJ fixou critérios no Tema 106, como laudo médico fundamentado, incapacidade financeira e registro na Anvisa. O pedido é feito contra o ente público responsável.
Não há prazo fixo: depende do caso, da comarca e da documentação. Em situações de urgência, a ação inclui pedido de tutela de urgência, que pode ser analisado antes do fim do processo.
Preencha os dados ao lado. Montamos a mensagem para você enviar pelo WhatsApp, já com as informações principais do caso.
Em caso de emergência médica, procure o pronto-socorro mais próximo ou ligue 192 (SAMU).